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I.     de Verres pour Zipper options Marron Polarisés Foncé — Non Von Plusieurs Hoss rechange Z1qHT1S
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II.    Conséquences de la ménopause
III.   Traitement hormonal de la ménopause (THM) , bénéfices et risques
IV.  Moyens thérapeutiques    

V.     Contre-indications et indications du THM
VI.  Surveillance et durée du traitement
VII.  Alternatives thérapeutiques au TH
VIII.  Femmes et loisirs bandoulière printemps de sacs Aoligei Dame européenne sac en sac sac mode sacs besace à A américaine pOBxdY

Objectifs pédagogiques

N° 40. Aménorrhée

- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

N° 119. Vieillissement normal : aspects biologiques, fonctionnels et relationnels. Données épidémiologiques et

sociologiques. Prévention du vieillissement pathologique

- Expliquer les aspects fonctionnels, biologiques et psychologiques du vieillissement normal.

 N° 120. Ménopause et andropause

- Diagnostiquer la ménopause et ses conséquences pathologiques.

- Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi d'une femme ménopausée (voir item 326).

N° 326. Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant.

Connaître pour chacune les mécanismes d'action de classe et des produits individuels, les principes du bon

usage, les critères de choix.

- Contraceptifs, traitement de la ménopause et des dysfonctions sexuelles (voir item 35, 120, 122)

 

I.Définition et diagnostic

A. Définition

La ménopause est un phénomène naturel défini par la disparition des règles (aménorrhée) depuis au moins un an, associée dans environ 50-70 % des cas à un syndrome climatérique (bouffées vasomotrices, sécheresse vaginale, douleurs articulaires…). La majorité des symptômes sont liés à une carence estrogénique qui est secondaire à l’épuisement du capital folliculaire ovarien.

La ménopause survient en moyenne vers l’âge de 51 ans, et en moyenne un an plus tôt chez les femmes fumeuses. Elle est précédée d’une phase dite de préménopause (cf. annexe, p. 135) qui est caractérisée par une irrégularité des cycles, d’abord raccourcis puis allongés, une dysovulation puis une anovulation, qui s’installe environ 5 ans avant l’interruption définitive des règles, et parfois déjà quelques bouffées de chaleur.

Cliniquement, la carence estrogénique est associée aux bouffées de chaleur et à une sécheresse vaginale. Du fait de l’absence d’imprégnation estrogénique, l’endomètre ne peut proliférer, ce qui conduit à l’absence d’hémorragies de privation, spontanées ou après administration de progestatifs.

Biologiquement, la ménopause se caractérise par une diminution de l’estradiol plasmatique, associée suite au rétrocontrôle hypothalamo-hypophysaire, à une élévation des gonadotrophines, en particulier de la FSH (Follicle Stimulating Hormone).

B. Diagnostic

Le diagnostic est surtout clinique. Il est le plus souvent évident, associant aménorrhée et bouffées de chaleur chez une femme de plus de 50 ans, Aucune exploration biologique ne doit être réalisée pour affirmer le diagnostic, sauf en cas d’hystérectomie ou le signe clinique aménorrhée n’est pas interprétable.

Pour faire le diagnostic sans attendre systématiquement un an d’aménorrhée, surtout si la femme est symptomatique, et avant de mettre en place un traitement hormonal, il est fréquent de proposer un traitement par progestatif, administré seul, sans estrogène, 10 jours par mois pendant 3 mois consécutifs ; l’absence de saignement à l’arrêt du progestatif signe dans ce contexte l’hypoestrogénie et donc la ménopause.

 

Chez la femme hystérectomisée, forcément aménorrhéique, il est possible de doser simultanément l’estradiolémie qui, dans la littérature, est décrite comme inférieure à 20 pg/mL, et la FSH, qui est supérieure à 40 mUI/mL. Dans la réalité, les taux de FSH de ménopause confirmée sont le plus souvent supérieurs à 80 mUI/mL.

 

Avant l’âge de 45 ans, le dosage de FSH chez une femme en aménorrhée, est systématique pour ne pas méconnaître une autre étiologie de l’aménorrhée. La survenue de l’aménorrhée avec un taux de FSH élevé, avant l’âge de 40 ans, est pathologique et rentre dans le cadre d’une insuffisance ovarienne prématurée (IOP), nécessitant des explorations spécialisées (cf. chapitre 19 : « Aménorrhée »). Le terme de ménopause précoce doit être remplacé par celui d’IOP.

II.Conséquences de la ménopause (résumées dans le Tableau I)

 

Tableau I.Conséquences de l’hypoestrogénie de la ménopause

 

À court terme

À long terme

Bouffées de chaleur

Augmentation du risque cardiovasculaire

Asthénie, dépression

Déminéralisation osseuse, risque de fractures

Sécheresse cutanéomuqueuse

75 Pointy Ecco Escarpins Bleu NAVY1048 TRUE Femme Shape  

Troubles fonctionnels urinaires

 

Douleurs ostéoarticulaires

 

 

A. À court terme

La carence estrogénique explique le syndrome climatérique, qui associe :

– des manifestations vasomotrices, souvent au premier plan, telles que bouffées de chaleur, crises sudorales, en particulier nocturnes et parfois très gênantes, entraînant ou majorant des troubles du sommeil;

– des troubles du sommeil et de l’humeur, qui sont inconstants, à type d’irritabilité, d’anxiété, d’insomnie et parfois à l’origine d’une authentique dépression ;

– une atrophie de la muqueuse vulvo-vaginale et une diminution des sécrétions vaginales qui peuvent entraîner une dyspareunie (rapports sexuels douloureux) ;

– des altérations de l’état cutané, avec en particulier un amincissement et une perte de l’élasticité de la peau par raréfaction des fibres élastiques et du collagène.

La durée de ces symptômes (en particulier des bouffées de chaleur), après le début de la ménopause, est très variable d’une femme à l’autre, mais le plus souvent, les bouffées de chaleur s’atténuent spontanément après quelques années d’évolution. Parmi les femmes ménopausées, 20 % des femmes ne souffrent jamais de bouffées de chaleur et 20 % les trouvent supportables.

B. À moyen terme

La ménopause s’accompagne de douleurs ostéoarticulaires fréquentes (environ 40 %), qui sont liées à la diminution des estrogènes.

Ecco Pointy TRUE 75 NAVY1048 Femme Bleu Shape Escarpins Au niveau du squelette, le déficit estrogénique aboutit à une accélération rapide de la perte osseuse, qui peut atteindre 4 % par an après la ménopause.

Le degré d’ostéopénie, voire d’ostéoporose, constaté après la ménopause, dépend de facteurs de risque associés :

– antécédent d’insuffisance ovarienne prématurée spontanée ou iatrogène ;

– antécédents de fractures non traumatiques à l’âge adulte chez la femme, ou chez un parent au premier degré ;

– masse adipeuse faible, antécédent d’anorexie ;

– prise de certains médicaments (glucocorticoïdes de synthèse) ;

– consommation de tabac et d’alcool ;

– déficit en calcium et en vitamine D ;

– certaines affections potentiellement inductrices d’ostéoporose (hypo-gonadisme quelle que soit l’étiologie, hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie).

La perte osseuse au cours de la ménopause se surajoute à la perte physiologique de la masse osseuse liée au vieillissement, le tout pouvant entraîner des fractures à l’occasion de traumatismes mineurs. Ainsi, vers l’âge de 80 ans, une femme sur trois est victime de fractures liées à l’ostéoporose. L’ostéoporose post-ménopausique, liée à la carence estrogénique, touche surtout l’os trabéculaire, spongieux (vertèbres et poignets), alors que l’ostéoporose sénile atteint surtout l’os cortical (os longs).

L’ostéodensitométrie est l’examen de référence pour évaluer le risque fracturaire. Elle est recommandée chez les femmes à risque d’ostéoporose. Elle est maintenant prise en charge par la Sécurité sociale uniquement dans le contexte de femmes à risque.

C. À long terme

1.Risque cardiovasculaire et ménopause

L’incidence des accidents cardiovasculaires, infarctus ou accident vasculaire cérébral, augmente chez les femmes après la ménopause, lorsque la « protection » cardiovasculaire des femmes tend à s’annuler. Ce risque chez la femme ménopausée rejoint celui observé chez l’homme. Cette protection cardiovasculaire chez la femme semble liée aux estrogènes, plutôt qu’à un effet de l’âge, puisque l’ovariectomie chez une femme jeune est associée à une augmentation du risque cardiovasculaire.

2.Ménopause et système nerveux central

Certains troubles liés au climatère, tels la baisse de la libido, les troubles de l’humeur, l’irritabilité, le syndrome dépressif semblent en rapport avec une hypoestrogénie au niveau du système nerveux central. Cependant, il n’existe pas actuellement de preuves formelles liant carence estrogénique et troubles cognitifs, ou prévalence de maladie d’Alzheimer.

 

III.Traitement hormonal de la ménopause, bénéfices et risques

Le traitement hormonal (TH) de la ménopause (THM), longtemps appelé traitement hormonal substitutif (THS), consiste à administrer des estrogènes chez une femme ménopausée dans le but de contrebalancer les effets de la carence estrogénique.

Un traitement progestatif est associé à l’estrogénothérapie pour contrecarrer l’effet prolifératif des estrogènes au niveau endométrial et éviter la survenue d’un cancer de l’endomètre. L’association d’un progestatif avec les estrogènes est impérative chez les femmes non hystérectomisées.

A. Les bénéfices du THM

Tous ces bénéfices sont résumés dans le Tableau II.

1.Bénéfices à court terme

Les effets du THM sur les bouffées de chaleur, l’atrophie de la muqueuse vaginale et la sexualité sont bien démontrés. À plus long terme, l’effet bénéfique des estrogènes sur le tractus urogénital pourrait jouer un rôle dans la prévention de l’apparition de prolapsus et/ou d’incontinence chez la femme ménopausée.

Les effets du THM sur la qualité de vie ont été pendant longtemps un argument majeur de prescription. Les effets du traitement sur la qualité de vie est en fait surtout net chez les femmes qui sont très gênées par leurs bouffées de chaleur, c’est-à-dire surtout dans les 5 à 10 ans suivant la ménopause.

2.Bénéfices à long terme

a.Prévention de l’ostéoporose

Les estrogènes entraînent une diminution de la résorption osseuse, et de nombreuses études épidémiologiques ainsi que des essais cliniques ont montré une diminution significative de la perte osseuse chez les femmes ménopausées traitées par les estrogènes :

– augmentation de 2 à 5 % de la densité minérale osseuse dans les premières années de traitement ;

– diminution de l’incidence des fractures ostéoporotiques (diminution de 40 % des fractures du rachis, du poignet et du col fémoral après 5 ans de traitement dans les dernières études prospectives randomisées versus placebo).

Cependant, cet effet protecteur au niveau de l’os ne dure que pendant l’utilisation du THM : dans les années qui suivent son interruption, une dégradation rapide de la masse osseuse se produit.

b.Prévention cardiovasculaire

Un objectif longtemps revendiqué du THM était la prévention des événements cardiovasculaires. Cet objectif paraissait logique pour de nombreuses raisons :

– les études épidémiologiques d’observation avaient montré un bénéfice cardiovasculaire du TH aussi bien en prévention primaire qu’en prévention secondaire (risque relatif : RR = 0,5 à 0,6) ;

– de nombreuses études expérimentales chez l’animal et chez l’humain démontrent que les estrogènes ont un effet bénéfique sur le métabolisme lipidique (augmentation du HDL-cholestérol, ou HDLc), sur la prévention de la plaque d’athérome sur l’endothélium vasculaire et qu’ils favorisent la vasodilatation des artères.

Cependant, une étude prospective randomisée, contrôlée et contre placebo, appelée étude HERS [Heart estrogen replacement study] n’a pas confirmé le bénéfice cardiovasculaire en prévention secondaire. Un antécédent cardiovasculaire de type infarctus ou accident vasculaire cérébral représente à l’heure actuelle, une contre-indication à un traitement par estrogènes. Une autre étude prospective randomisée, contrôlée et contre placebo, appelée WHI [Women Health Initiative]), menée à large échelle aux Etats-Unis en prévention primaire suggère l’absence de bénéfice à introduire un traitement de ménopause après 60 ans.  Il semble exister un avantage cardiovasculaire en prévention primaire, chez les femmes récemment ménopausées.

c.Prévention des troubles cognitifs

Un autre objectif longtemps revendiqué du THM est la prévention des troubles cognitifs, et en particulier de la démence. Cependant, les résultats de plusieurs études prospectives randomisées, contrôlées contre placebo, n’ont pas confirmé cet effet bénéfique du THM sur la fonction cognitive chez les femmes de plus de 65 ans. Au contraire, il semble même que l’incidence des démences soit légèrement supérieure chez les femmes traitées par THM.

d.Prévention du cancer du côlon

Certaines études, y compris les études prospectives, ont montré une réduction de 20 à 30 % de l’incidence du cancer du côlon chez les femmes sous THM par rapport aux femmes sous placebo.

Pointy Shape Femme TRUE NAVY1048 Ecco Bleu 75 Escarpins e.Discordance entre les études prospectives et d’observation

Les études concernant les traitements de ménopause représentent un bel exemple de discordance entre les études de cohorte (Nurses’Health Study) et les études prospectives, randomisées contre placebo. La plus grande étude de cohorte pour le traitement de ménopause est la Nurses’ Health Study, réalisée dans une population d’infirmières aux Etats-Unis.

Dans les études de cohorte ou d’observation il existe différents biais :

– un « biais de recrutement » (ce sont déjà des femmes soucieuses de leur santé et à niveau socio-économique élevé qui consultent pour demander un traitement de ménopause) ;

– un « biais de prescription » ; les médecins vont prescrire chez des femmes sans facteur de risque vasculaire

– un « biais de compliance » puisque l’on sait que les populations compliantes sont d’une façon générale à moindres risques.

Tableau II.Bénéfices du traitement de la ménopause

 

 

Dans l’immédiat

À moyen terme

À long terme

Suppression des bouffées de chaleur

Protection contre l’atrophie cutanéo-muqueuse

Protection contre l’ostéoporose

Sensation de confort physique et psychique ; amélioration de la vie sexuelle

 

Effet cardiovasculaire et neurologique ?

Récupération du dynamisme

 

 

B. Les risques du THM

1.NAVY1048 TRUE Pointy Shape 75 Escarpins Femme Bleu Ecco Cancer du sein

Son risque de survenue est corrélé à la durée du traitement et à la dose. Il augmente après 5 ans de traitement, il est d’autant plus important que les femmes sont âgées. Il est en moyenne augmenté de 20 à 30 % par le THM, après 10 ans d’utilisation.

En chiffres absolus, à l’échelon individuel, le risque de cancer du sein reste minime. Ainsi, sur 10 000 femmes sans traitement de ménopause, 450 présenteront un cancer du sein entre 50 et 70 ans (ce risque augmentant avec l’âge), alors que sous THM pendant 5 ans, le nombre de cas supplémentaires pour 10 000 femmes est de 8, chaque année. Dans l’étude d’observation anglaise, appelée Million Women Study, il existe une augmentation de l’incidence du cancer du sein, chez les femmes sous traitement hormonal de 6/1 000 après 5 ans de traitement hormonal estro-progestatif et de 19/1 000 après 10 ans de traitement. Ce risque n’est présent que chez les utilisatrices en cours de traitement. Il disparaît après l’arrêt du THM, en 2 ans. Le risque de cancer du sein est aussi important, voire légèrement supérieur, chez les femmes prenant une association d’estrogènes et de progestatifs que chez celles prenant des estrogènes seuls.

2.Accidents veineux thromboemboliques (AVTE)

Le risque d’AVTE (phlébite et/ou embolie pulmonaire) est multiplié par deux. En chiffres absolus, le risque reste néanmoins minime : ainsi, sur 5 années et pour 1 000 femmes non traitées par THM, 3 feront un AVTE entre 50 et 59 ans, et 11 en feront un entre 60 et 69 ans ; si elles sont traitées par THM, ces chiffres passent à 7 chez les femmes de 50 à 59 ans (4 AVTE en plus) et à 20 (9 AVTE en plus) chez les femmes de 60 à 69 ans.

Une étude cas-témoins, réalisée en France, appelée ESTHER, montre que ce risque semble limité au THM donné par voie orale : en effet, lorsque les estrogènes sont administrés par voie transcutanée, ils ne sont pas associés à un risque supérieur d’AVTE.

3.Accidents vasculaires cérébraux (AVC)

Le risque pourrait être augmenté de 30 % dans certaines études. Il s’agit d’une augmentation du risque des AVC ischémiques, mais non des accidents hémorragiques, possiblement en rapport avec l’effet prothrombotique des estrogènes oraux.

4.Lithiases biliaires

Le risque des lithiases biliaires serait augmenté de 50 % environ par le THM.

 

IV.Moyens thérapeutiques

A.   Estrogènes

En France, l’estrogène utilisé est surtout l’estrogène naturel, appelé 17 ? estradiol. L’estrogène peut être administré soit par voie orale, par voie percutanée (gel) ou par voie transdermique (patch) (Tableau III).

Tableau III.Différents estrogènes utilisés dans

le THM

Estrogènes par voie orale

Estrofem®(2 mg), Progynova®(1 – 2 mg), Oromone®(1 – 2 mg), Provames®(1 – 2 mg), Physiogine®(1 mg)

Estrogènes par voie percutanée (gel)

Œstrodose®, Œstrogel®, Estreva gel®, Delidose®

Pointy Escarpins 75 Ecco Shape NAVY1048 TRUE Bleu Femme Estrogènes par dispositif transdermique (patch)

Estraderm TTS®(50 – 100 mg/jour), Oesclim®(25 – 37,5 – 50 – 75 mg/jour), Climara®(50 mg/jour), Estradiol G-Gam®(37,5 – 50 – 75 – 100 mg/jour), Femsept®(50 – 75 – 100 mg/jour), Estrapatch®(40 – 60 – 80 mg/jour), Ménorest®(25 – 37,5 – 50 –100 mg/jour), Dermestril®, Dermestril Septem®(25 – 50 mg), Thaïs®(25 – 50 –100 mg/jour), Thaissept®(25 – 50 – 75 mg/jour), Vivelledot®(25 – 37,5 – 50 – 75 – 100 mg/jour)

 

Les estrogènes conjugués équins (extraits d’urine de jument) ne sont plus utilisés en France, alors qu’il s’agit des estrogènes les plus utilisés aux États-Unis. Ce sont les estrogènes utilisés dans les grandes études épidémiologiques.

 

Les estrogènes administrés par voie percutanée ou transdermique ont l’avantage d’éviter le premier passage hépatique. Cette voie limite l’augmentation des facteurs de la coagulation, ce qui explique peut-être l’absence de sur-risque d’accidents veineux thromboemboliques, alors que la voie orale est associée à un excès de risque. Les gels sont appliqués sur les cuisses et/ou le ventre mais jamais les seins. Les patch sont changés deux fois par semaine.

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La dose quotidienne de 17 ? estradiol permettant une prévention de l’ostéoporose est de 1 à 2 mg per os, ou de 50 à 100 mg par voie transdermique.

 

Le 17 beta estradiolest habituellement administré au minimum 25 jours par mois, généralement associé à un progestatif, au moins les 12 derniers jours, et parfois en continu (Tableau IV). En l’absence d’utérus (hystérectomie), le traitement estrogénique peut être administré seul, alors qu’en présence d’utérus, l’association à un progestatif est obligatoire afin de prévenir le risque d’hyperplasie de l’endomètre et donc de cancer de l’endomètre.

Tableau IV. Schémas de traitement

 

 

Traitement séquentiel

Traitement combiné discontinu

Traitement combiné continu : « traitement sans règles »

Estradiol de J1 à J25 du mois

Estradiol et progestérone ou progestatif de J1 à J25 du mois

Estradiol et progestérone, avec un progestatif tous les jours sans interruption

Progestérone ou progestatif de J13 à J25 du mois

 

 

 

L’adaptation de la dose d’estrogène se fait sur la clinique et non sur des dosages hormonaux. Les signes de sous-dosages ou de surdosages sont mentionnés dans le Tableau V. Les signes de sous-dosage en estrogène sont essentiellement la persistance des bouffées de chaleur, les signes de sur-dosage sont la tension mammaire.

 

Tableau V.Comment apprécier le dosage d’estrogènes ?

 

Signes de surdosage en estrogènes

Signes de sous-dosage en estrogènes

Tension douloureuse des seins

Prise de poids

Gonflement abdominal

Nervosité, irritabilité

Persistance ou réapparition des bouffées de chaleur

Fatigue

Céphalées

Shape 75 Pointy Ecco Femme Bleu NAVY1048 Escarpins TRUE Frilosité

Manque de tonus, état dépressif

Douleurs articulaires

Troubles urinaires

Sécheresse vaginale

 

B. Progestatifs

Leur prescription est obligatoire chez toute femme n’ayant pas été hystérectomisée et recevant une thérapeutique par les estrogénes. Les produits utilisés sont habituellement la progestérone naturelle (ou la rétroprogestérone) et les dérivés de la 17-hydroxy-progestérone, les norprégnanes et les prégnanes (Tableau VI). Les progestatifs dérivés de la 19-nortestostérone doivent être évités compte tenu de leur effet androgénique délétère sur les paramètres métaboliques.

Ils peuvent être administrés per os, ou en transdermique.

 

Tableau VI.Progestatifs

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Progestérone naturelle et assimilés par voie orale

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Progestatifs de synthèse

Progestatifs et estrogènes combinés

– Utrogestan®(100 – 200 mg)

– Progestérone Biogaran®

– Progestérone Mylan (100 mg)

– Progestérone Ratiopharm®(100 – 200 mg)

– Progestérone Sandoz®(100 mg)

– Progestérone Téva®(100 mg)

– Evapause®

– Estima®(100 – 200 mg)

– Duphaston®(10 mg)

– Ménaelle®(100 mg)

• Dérivés de la 17-OH-progestérone :

– Chlormadinone®(Mylan, Qualimed, Sandoz, Téva)

– Lutéran®(2 – 5 – 10 mg)

Femme NAVY1048 Bleu Escarpins Ecco Shape TRUE 75 Pointy • Dérivés de la 17-méthyl-progestérone :

Colprone®(5 mg)

• Dérivés de la 19-norprogestérone :

– Lutényl®(2 – 3,75 – 5 mg)

– Nomégestrol®(Arrow, Biogaran, EG, Mylan, Ratiopharm, Sandoz, Téva)

– Surgestone®(0,125 – 0,250 – 0,500 mg)

• Dérivés du type norstéroïde :

– Orgamétril®(5 mg)

–       Primolut-Nor®(10 mg)

 

 

Voie orale

• 17 ? E2 et acétate de nomégestrol : Naemis®cp

• 17 ? E2 et dienogest :Climodiène® cp enr. (2 mg/2 mg)

• 17 ? E2 et gestodene :Avadène®cp pellic. (1 mg/0,025 mg)Avadène®cp pellic. (2 mg/0,05 mg)

• 17 ? E2 et medroxyprogestérone : DivinaFemme Escarpins TRUE NAVY1048 Shape 75 Pointy Ecco Bleu ®cp, Duova®cp (1 mg/2,5 mg), Duova®cp (1 mg/5 mg), Duova®cp (2 mg/5 mg)

• 17 ? E2 et acétate de noréthistérone : Kliogest®cp pellic.

Activelle®cp pellic,Trisequens®cp pellic, Novofemme®cp pellic.

• 17 ? E2 et dydrogestérone : Climaston®cp pellic. (1 mg/5 mg), Climaston®cp pellic. (1 mg/10 mg), Climaston®cp pellic. (2 mg/10 mg)

• 17 ? E2 et acétate de cyprotérone : Climène®cp enr.

• 17 ? E2 et drosperinone : Angeliq®cp pellic. (1 mg/2 mg)

 

Voie percutanée

Fem-sept-combi®50 ìg/24 heures

 

Une hémorragie de privation survient lors de la période d’interruption du THM, chez environ 20 % des femmes traitées. Ce saignement est fonctionnel, et ne justifie donc pas d’exploration. Si les saignements surviennent pendant la période des 25 jours de traitement, ils doivent être considérés comme possiblement organiques et déclencher des explorations (échographie pelvienne, hystéroscopie) à la recherche d’une cause  comme un polype ou un cancer endométrial.

 

Si la patiente ne souhaite pas de saignements, il est possible de lui proposer un traitement continu estroprogestatif. Cependant des saignements intercurrents peuvent survenir dans 40 à 70 % des cas, posant alors le problème de leur organicité possible (tableau 7.VI).

V.Contre-indications et indications du THM

A. Contre-indications

1.Cancer du sein et de l’endomètre

Le cancer du sein est un cancer hormonodépendant dont la prolifération est favorisée par les estrogènes. Il contre-indique formellement l’utilisation d’une estrogénothérapie. Par conséquent, un cancer du sein doit être systématiquement éliminé avant toute prescription d’estrogènes par l’examen clinique et la réalisation d’une mammographie. Le dépistage du cancer du sein sera, par ailleurs, un élément essentiel de la surveillance du traitement substitutif. Les antécédents familiaux de cancer du sein, en particulier parmi les apparentés au premier degré (mère, sœur), peuvent constituer une contre-indication relative.

Il existe également d’autres tumeurs estrogénodépendantes connues ou suspectées : par exemple, le cancer de l’endomètre.

2.Antécédents thromboemboliques

a.Artériels

Le traitement hormonal est contre-indiqué en cas d’antécédent artériel ischémique, qu’il soit coronarien ou cérébral, en cas de cardiopathie emboligène et doit être arrêté en cas de survenue d’événement de ce type.

b.Veineux

Le traitement hormonal, surtout utilisé par voie orale, est formellement contre-indiqué en cas d’antécédents de phlébite, d’embolie pulmonaire ou d’accidents thromboemboliques veineux survenus sous contraception estroprogestative ou dans le post-partum. La voie transdermique peut se discuter dans un centre expert.

3.Autres

Les autres contre-indications du THM sont :

– hémorragie génitale sans diagnostic établi ;

– affection hépatique aiguë ou chronique.

La présence de facteurs de risque coronarien (diabète, tabagisme, HTA) doit amener à bien évaluer le rapport bénéfice/risque avant de prescrire un THM.

B. Indications et mise en route du THM

1.Interrogatoire et examen clinique rigoureux

L’interrogatoire

-         confirme la réalité de la ménopause (aménorrhée accompagnée de bouffées de chaleur depuis plus d’un an) et apprécie l’importance des signes de carence estrogénique.

-         recherche les facteurs de risque cardiovasculaires (obésité, tabagisme, sédentarité, diabète, hyperlipidémie) et les antécédents thromboemboliques veineux ou artériels

-         recherche les antécédents personnels et familiaux de cancer du sein ou de l’endomètre.

 

La patiente sera informée des risques à court, à moyen et à long terme, pouvant être induits par le THM (+++).

L’examen clinique comprend : la prise du poids, la prise de la pression artérielle, un examen gynécologique, avec un frottis cervico-vaginal et une palpation des seins. Cet examen clinique (Tableau VII).

Dans les examens complémentaires avant la mise sous THM, la mammographie est nécessaire. La réalisation d’une échographie pelvienne, non obligatoire, est utile pour visualiser l’endomètre et la présence d’éventuels myomes sous-muqueux (pouvant être à l’origine de saignements sous THM). Il est utile de faire un dosage du cholestérol et des triglycérides, ainsi qu’une glycémie veineuse à jeun.

Tableau VII.Bilan avant la prescription d’un traitement hormonal de la ménopause

       

Interrogatoire

Examen physique

Mammographie

Bilan sanguin

Antécédents personnels et familiaux :

– cancer

– métaboliques

– vasculaires

Signes de carence estrogénique

Poids, pression artérielle

Palpation des seins

Examen gynécologique

Frottis cervico-vaginal

Systématique

Cholestérol

Triglycérides

Glycémie

 

2.En pratique (selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé HAS) (++++)

 

Pour en savoir plus : www.has-sante.fr

 

Bleu NAVY1048 Pointy Shape Escarpins Femme 75 Ecco TRUE La HAS propose un maintien des remboursements des traitements de ménopause mais recommande des doses minimales et une durée limitée.

 La HAS rappelle que les risques connus de ces traitements se confirment et recommande un traitement aux doses les plus ajustées et le plus court possible, réévalué au moins chaque année.

 

a.En présence de troubles fonctionnels

Lorsque des troubles fonctionnels, liés à la carence estrogénique, sont gênants ou considérés comme tels, un THM peut être instauré en première intention, si la patiente le souhaite, à la dose minimale efficace et tant que durent les symptômes. Dans cette indication, le bénéfice/risque du THM reste favorable à court terme (moins de 5 ans).

b.En présence de risques élevés d’ostéoporose

Chez les femmes ménopausées ayant un risque élevé de fractures ostéoporotiques (cf. supra), et éventuellement après mesure de la densité minérale osseuse (DMO), un THM peut être administré en deuxième intention en cas d’intolérance ou de contre-indications aux autres traitements indiqués dans l’ostéoporose.

Le THM doit être instauré à la ménopause, le plus précocement possible.

c.En l’absence de trouble fonctionnel

Chez les femmes ne présentant ni trouble ni facteur de risque d’ostéoporose, le THM ne doit pas être prescrit de manière systématique. Il doit être décidé au cas par cas, en fonction de la situation et des souhaits de la femme, en l’informant de l’ensemble des bénéfices attendus et des risques potentiels.

VI.Surveillance et durée du THM

A. Après quelques mois de traitement

Une nouvelle consultation est nécessaire à 3-6 mois, pour évaluer la tolérance et l’efficacité du traitement, pour vérifier le bon dosage de l’estrogénothérapie :

- une dose insuffisante d’estrogène se traduit par une persistance des bouffées de chaleur, éventuellement d’autres symptômes du climatère et une sécheresse vaginale ;

- le surdosage d’estrogènes est très souvent accompagné de l’apparition de tension et de douleurs mammaires (mastodynies) ; dans ce cas, la dose d’estrogènes doit être diminuée.

 B. À moyen terme

La surveillance comprend, outre l’examen clinique tous les 6 à 12 mois, une mammographie tous les 2 ans et un frottis cervico-vaginal tous les 3 ans  (+++). L’échographie pelvienne, voire l’hystéroscopie seront réalisées en cas de saignements utérins anormaux. A l’heure actuelle, la durée maximale recommandée de traitement est de 5 ans, avec réévaluation tous les ans du rapport bénéfice/risque. L’arrêt du traitement est mieux supporté quand il est progressivement dégressif.

La surveillance d’une femme ménopausée devrait être la même, qu’elle soit traitée ou non.

VII.Alternatives thérapeutiques au THM

Elles sont utiles en cas de contre-indications au THM classique.

 

A. Modulateurs spécifiques du récepteur des estrogènes (SERM)

Il s’agit de molécules capables de se comporter comme des anti-estrogènes dans certains tissus cibles et comme des estrogènes dans d’autres tissus. Un exemple est le raloxifène (Evista®) qui possède les effets bénéfiques de l’estradiol au niveau de l’os et du système cardiovasculaire, alors qu’il se comporte comme un anti-estrogène au niveau de l’endomètre et du sein. Parmi ses inconvénients, sous raloxifène, les bouffées de chaleur persistent, voire sont augmentées et il existe  voire des effets prothrombotiques, (RR = 3), proche du THM. Ce produit n’est pas pris en charge par la Sécurité Sociale.

B. Autres molécules

La tibolone (Livial®) est un progestatif, qui a une activité triple : estrogénique, progestative et androgénique. Il diminue les bouffées de chaleur, améliore la trophicité vaginale et la DMO. Toutefois, il a les contre-indications des estrogènes (+++) sur le cancer du sein, les effets métaboliques délétères des nor-stéroïdes (+++) et un effet prothrombotique (+++).  Ce produit n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale.

 

Lorsque les bouffées de chaleur sont très symptomatiques, en cas de contre-indication aux estrogènes, plusieurs molécules peuvent être proposées : certains proposent des traitements par bêta-alanine (Abufène®), clonidine (Catapressan®), ou par des inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine. Les dérivés de soja contenant des phytoestrogènes n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et de leur innocuité.

D'après certain travaux récent il est possible que les antagonistes de la neurokinine B puissent avoir un effet positif sur les bouffées de chaleurs.

 

En cas d’ostéopénie, outre une thérapeutique vitaminocalcique, un traitement par les biphosphonates peut être proposé (cf. « Ostéoporose »  UE5-ITEM 124).

C. À ne pas oublier

Chez toutes les femmes ménopausées, et surtout celles ayant une contre-indication ou une non-indication aux estrogènes, il est possible de proposer un traitement local par estrogènes (ovules ou crèmes) afin de préserver une bonne trophicité du tractus urogénital. Il est nécessaire :

1) de réaliser le dépistage et la prise en charge des différents facteurs de risque cardiovasculaire, de façon à limiter la survenue d’événements cardiovasculaires indésirables, favorisés par la carence estrogénique chronique. L’arrêt du tabac doit être envisagé.

2) de promouvoir un exercice physique régulier, une alimentation riche en calcium et un régime supplémenté en vitamine D afin de limiter les autres facteurs de risque d’ostéopénie et d’ostéoporose.

.

D. Conclusion

Le THM a été préconisé très largement dans les années 80-90 à beaucoup de femmes ménopausées. La publication d’études prospectives randomisées versus placebo a permis ces vingt dernières années, de confirmer l’efficacité de ce traitement sur la prévention du risque fracturaire lié à l’ostéoporose ménopausique, mais elle a fait apparaître un sur-risque vasculaire avec des estrogènes par voie orale, surtout chez des femmes à risque vasculaire ainsi qu’une augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes traitées.

 

L’efficacité du traitement sur les manifestations climatériques est supérieure à toute autre thérapeutique. Ainsi, la prescription du THM est à envisager chez toute femme symptomatique qui le souhaite, à condition qu’elle ne présente pas de contre-indication, que la nécessité du traitement soit régulièrement évaluée et que la patiente soit clairement informée des bénéfices et risques du traitement.

VIII.Annexe : la préménopause

Il s’agit d’un état transitoire chez la femme de 40 à 50 ans, où s’éteint progressivement la fonction exocrine de l’ovaire, avec raréfaction des ovulations précédant leur disparition totale, tandis que persiste de façon incomplète et dissociée sa fonction endocrine. La préménopause peut elle-même être divisée en trois phases.

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A. Première phase dite de « phase folliculaire courte »

Cette phase s’installe vers l’âge de 41 à 43 ans. Le premier signe clinique de l’installation de la préménopause est un raccourcissement de la durée des cycles. Les taux plasmatiques de FSH commencent à s’élever, alors que les taux plasmatiques d’estradiol (E2) et de LH, le pic ovulatoire de gonadotrophines, et la sécrétion de progestérone sont encore normaux. Cette période correspond à une nette réduction de la fertilité.

B. Seconde phase dite de « corps jaune inadéquat »

Elle est caractérisée par l’appauvrissement progressif du capital folliculaire en nombre et en qualité, et par l’inefficacité croissante de la FSH. Les cycles sont longs, les ovulations tardives, la phase lutéale raccourcie et le taux de progestérone diminué. Il existe souvent une hyperestrogénie relative. Le déséquilibre, aux dépens de la progestérone, favorise œdème (syndrome prémenstruel) et hyperplasie. L’irrégularité des cycles peut être corrigée par l’administration séquentielle d’un progestatif à titre substitutif, du 16e au 25e jour du cycle.

C. Troisième phase

Elle se traduit par une anovulation. Elle est le témoin de l’épuisement folliculaire. Les concentrations plasmatiques de FSH approchent des valeurs observées après la ménopause. Les fluctuations imprévisibles du taux d’estradiol aboutissent à des hémorragies de privation irrégulières et espacées. L’administration d’un progestatif 10 j/mois permet de régulariser les « règles ».

 

Lien web utile (2014): C55 MU Grey 12RS Miu Gradient Miu qZOngt

 

Points essentiels à comprendre

• La ménopause est un processus physiologique, survenant vers l’âge de 51 ans, défini par la disparition des règles depuis au moins un an, associé à un syndrome climatérique (bouffées de chaleur). Biologiquement, l’estradiol est bas, les gonadotrophines (FSH ++) élevées, en rapport avec la perte du capital folliculaire.

• Le diagnostic est cependant clinique et ne nécessite pas de dosages hormonaux, sauf en cas d’antécédent d’hystérectomie.

• Les conséquences de la carence estrogénique sont :

- un syndrome climatérique associant bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, sécheresse vaginale, troubles du sommeil et de l’humeur ;

- une perte osseuse favorisant les fractures ostéoporotiques ;

- un risque cardiovasculaire plus important.


Les effets du THM ont été récemment réévalués par de nombreuses études anglo-saxonnes :

- il améliore notablement le syndrome climatérique et donc la qualité de vie ;

– il diminue la résorption osseuse et prévient les fractures (mais l’effet protecteur est limité à la période d’utilisation).

• Dans les études anglo-saxonnes randomisées, réalisées chez des femmes âgées recevant des estrogènes oraux et un progestatif de synthèse peu utilisé en France, il n’a été observé ni effet protecteur sur la survenue des événements cardiovasculaires (coronariens ou vasculaires cérébraux), tant en prévention primaire que secondaire, ni d’effet démontré sur la fonction cognitive.

• Le traitement hormonal est associé à une augmentation de 20 à 30 % de l’incidence du cancer du sein et, en cas de traitement estrogénique oral, à un doublement du risque d’accident veineux thromboembolique.

• Le rapport bénéfice/risque du THM doit donc être discuté de façon individuelle, et si l’indication est retenue (après vérification des contre-indications), on recommande maintenant de proposer le THM pour une période limitée et de renforcer par ailleurs les conseils hygiénodiététiques (exercice, apport vitaminocalcique, arrêt du tabac).

• On utilise le 17 ? estradiol par voie percutanée ou orale, 20 jours par mois, associé à la progestérone naturelle ou à un dérivé non androgénique, 12 jours par mois, le plus souvent en discontinu.

• La réévaluation du traitement et de son indication doit être au moins annuelle, et la surveillance mammaire attentive (examen clinique tous les 6 mois ; mammographie tous les 2 ans).


 

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